Swiss GmbH Switzerland

 

Immuno FD 500mg

BESPLATNI SAVJETI dr. HEDER Tel: +41.22.5481191, +41.41.508.7009

Eurovita kapsule
Eurovita logo

 

 

Maligne bolesti

 

Besplatni savjeti: dr HEDER

email: info@eurovita.ch

 

Za više informacija ili savjet nazovite dr. HEDER:

Hrvatska: 016187113, Switzerland: 0225481191

e-mail: info@eurovita.ch

 

TUMOR je naziv za svaku abnormalnu nakupinu tkiva ili u širem smislu svaku oteklinu ili izraslinu nastalu povećanjem tkiva ili organa uslijed bujanja stanica, otoka tkiva zbog zadržavanja tekućine, krvarenja, upale i sl.  Tumor nastaje tako da jedna stanica u organizmu izgubi sposobnost adekvatnog odgovaranja na signale koji kontroliraju njezin rast, diobu  i smrt. Nekontroliranom diobom takve stanice nastaje tumor. Danas se zna da su promjene koje dovode  do pretvorbe zdrave stanice u tumorsku genske. Onkogeni, tumor-supresorski geni i geni za popravak pogrešaka u molekuli DNK su geni koji su na različite načine uključeni u kontrolu  stanične diobe, rasta i diferencijacije. Da bi nastao tumor , potrebno je da se u stanici nakupi više različitih genskih promjena. Iako  tumori nastaju kao posljedica genskih promjena u jednoj stanici, sam nastanak i tijek tumorske bolesti u velikoj mjeri ovise o okolišu tumorskih stanica, koji čine susjedne stanice i izvanstanična stroma, razne signalne topljive molekule, imunološki i hormonalni sustav i još neki drugi faktori u organizmu i okolišu.

Maligni tumor ili rak je vrsta tumora koja prilikom širenja urasta u zdravo tkivo i razara ga, a širenjem putem limfe i krvi stvara presadnice ili metastaze u udaljenim organima. Metastaze imaju iste osobine rasta , širenja  i razaranja organa kao i primarni tumor.

     Danas se na rak više ne gleda kao na smrtnu presudu, već kao i na mnoge kronične bolesti, dakle na bolest od koje se može umrijeti, ali  i s kojom se može dugo i kvalitetno živjeti, a više od polovice bolesnika i potpuno izliječiti. Pravodobnom dijagnozom, te dobro odabranom  terapijom  izlječenje kod  malignih oboljenja  je moguće. Mnogi oblici raka su lječivi, a neki i potpuno izlječivi ako se otkriju u ranoj fazi.

 Osim malignih tumora postoje i Benigni ili dobroćudni tumori. Benigni tumori sami po sebi ne ugrožavaju život,osim ako svojim rastom ne ugrožavaju neki vitalni organ ili tkivo, ne daju metastaze i ne infiltriraju zdravo tkivo, već ga svojim rastom potiskuju.

Faktori rizika

Među faktore rizika za obolijevanje od raka ubrajaju se pušenje, masna i nezdrava hrana, alkohol, nasljeđivanje ( neke vrste raka dojke ,jajnika,  debelog crijeva)  , debljina, nedostatak tjelesne aktivnosti,razne vrste zračenja, zaraze (HPV virus, HIV virus) , te sve posljedice industrijalizacije kao  što su zagađenje zraka, zemlje , vode, gubitak ozonskog omotača kao rizika za  nastanak  karcinoma kože i sl.

 

ŠIRENJE I RAST

Metastaziranje je širenje bolesti iz jednog dijela tijela u drugi  koji  s njime nije izravno povezan. Kod tumora metastaziranje nastaje prijenosom tumorskih stanica krvlju i limfom. Upravo je metastaziranje ono svojstvo tumora koje ponajviše otežava liječenje i u velikoj mjeri je odgovorno za smrt onkoloških bolesnika. Metastazu će razviti samo najmalignije tumorske stanice, tj. stanice koje mogu preživjeti sve faze metastatskog procesa: prodor kroz bazalnu membranu, ulazak u krvnu žilu, preživljavanje u krvotoku, izlazak iz krvne žile i započinjanje diobe kojom konačno nastaje sama metastaza.

Da bi mogao rasti tumoru je potrebna i adekvatna prehrana. Do veličine tumora od 0,2-2mm tumor se može opskrbljivati hranjivim tvarima i kisikom iz okoline putem difuzije. Ako ne dođe do stvaranja vlastitih krvnih žila/angiogeneze/, tumor prestaje rasti i ostaje u „mirujućem“ stanju. U toj fazi je dioba stanica uravnotežena sa odumiranjem tumorskih stanica. Tumorska angiogeneza je proces stvaranja vlastitog sustava krvnih žila , koje tumoru omogućuju prehranu, a time i rast.

 

DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI:

 

Anamneza (sjećanje) i fizikalni pregled(status praesens) :

Anamneza i fizikalni pregled temelj su dijagnostičkog postupka.

Anamnezom se prikupljaju podaci od bolesnika  kroz razgovor. Bilježe se podaci o bolesniku kao što su dob, spol, godište, zanimanje, bračno stanje i slično. Slijedi razrada glavnog problema,tj. razlog dolaska gdje bolesnik zna vrlo dobro opisati vlastite simptome, sadašnje tegobe koje predstavljaju glavni ključ u postavljanju dijagnoze. Bolesnika treba slušati, poticati, ali ne sugerirati odgovore. Pažnju treba usmjeriti i na obiteljsku, socijalnu i epidemiološku anamnezu, jer ti podaci mogu upozoriti na nasljedne poremećaje i moguće štetne čimbenike iz okoliša. Bolesnika treba upitati o prijašnjim bolestima te izloženosti radioaktivnom zračenju.

Funkcionalni status, to jest bolesnikova aktivnost je vrijedan podatak , a danas se najčešće koristi ljestvica općeg stanja po Karnofskom izražena u postotcima:

A-sposoban za normalnu aktivnost, nije potrebna posebna skrb

100%    normalna aktivnost

  90%    sposoban za normalnu aktivnost, manji simptomi i znakovi bolesti prisutni

  80%    normalna aktivnost s naporom, prisutni neki simptomi i znakovi bolesti

B-nije sposoban za posao, sposoban za  život kod kuće, brine se za većinu osobnih potreba,potreban različit stupanj pomoći

  70%    brine se za sebe, ne može obavljati normalne aktivnosti i normalno raditi

  60%    povremeno je potrebna pomoć,ali može se brinuti za većinu svojih potreba

  50%    zahtijeva znatnu pomoć i povremeno medicinsku skrb

C-nesposoban  se brinuti za sebe,potrebna je hospitalizacija ili skrb u stacionarnoj ustanovi, bolest može brzo progredirati.

  40%    onesposobljen, zahtjeva posebnu medicinsku pomoć i skrb

  30%    teško onesposobljen, potrebna je hospitalizacija, ali smrt ne prijeti neposredno

  20%    vrlo bolestan, nužna je hospitalizacija, potrebna je aktivna sustavna terapija

  10%    morbidan (umirući) bolesnik

    0       mrtav

Fizikalni pregled u onkologiji trebao bi uključivati: palpaciju dojki, digitorektalni pregled, palpaciju svih limfnih čvorova, palpaciju testisa, štitne žlijezde te vrlo temeljit pregled kože cijelog tijela.

 

-Konvencionalna radiologija: najčešće se koristi za prikazivanje primarnog ili sekundarnog tumorskog procesa koštanog tkiva, dišnog sustava i svih grudnih struktura. Te snimke rade se obično u dva smjera: nazad-naprijed  i postranično, da bi se odredila točna lokalizacija tumorskog procesa. Tumori probavnog trakta obavezno se prikazuju dvostrukim kontrastom što omogućuje analizu sluznice i razlikovanje benignog od malignog procesa, a upotpunjuje se endoskopskim metodama koje omogućuju  uzimanje materijala za biopsiju i vizualizaciju tumorskog procesa. Mamografija je osnovna metoda za otkrivanje bolesti dojke koja omogućuje diferencijalnu dijagnozu različitih procesa.

-Kompjutorizirana tomografija (CT): je metoda prikazivanja presjeka tijela s pomoću kompjutorske obrade podataka dobivenih rotirajućim rentgenskim snopom, daje informacije o lokalizaciji i veličini tumorskoga procesa te njegov odnos prema okolnim strukturama. Od neprocjenjive je važnosti u stupnjevanju i praćenju bolesnika u onkologiji. Dijagnostička pouzdanost ove metode pregleda poboljšava se primjenom kontrastnog sredstva. Pod kontrolom CT-a moguće je izvesti i punkciju tumorskog procesa s ciljanim uzimanjem materijala za citološku analizu .

-Magnetna rezonancija( MRI): Magnetna rezonancija je noviji dijagnostički postupak u kojem se          ne primjenjuju rendgenske zrake, već se temelji na rezonanciji vodikovih iona u jakom magnetnom polju. Tijelo, odnosno određeni organ koji se pretražuje tijekom snimanja nalazi se u statičkom magnetnom polju, a primjenom radiofrekventnih valova dolazi do pojave signala, koji se pomoću kompjuterskih programa pretvaraju u sliku. Na taj način dobivena slika omogućuje visoku diferecijaciju mekotkivnih struktura i krvnih žila znatno bolju od CT- a. Daje bolje podatke o položaju tumora, proširenosti, granici između zdravog i bolesnog tkiva te naravi tumora. Prikaz pojedinih struktura poboljšava se intravenskom primjenom kontrastnog sredstva. Kontraindikacije za primjenu magnetne rezonancije su operacijski ugrađene metalne klipse i slični materijali. MRI je metoda izbora kod dijagnostike tumora mozga, mekih tkiva i koštanih struktura.

 -Ultrazvučna dijagnostika- UZV (ehosonografija) temelji se na svojstvu određenih materijala da se deformiraju kada se nađu u električnom polju i tada emitiraju ultrazvučne valove. Ta se pojava naziva piezoelektričnim efektom. Pri prodoru ultrazvučnog vala kroz bilo koje tkivo neminovno nastaje slabljenje njegove energije ili atenuacija. U ultrazvučnoj se sondi nalazi piezoelektrični pretvarač koji emitira i prima ultrazvučne valove. Ultrazvučni valovi iz tkiva izazivaju titranje piezoelektričnog pretvarača, a električni naboj koji se na taj način proizvodi elektronički se detektira, nakon čega se prikazuje na zaslonu. Spektar indikacija za ultrazvučni pregled vrlo je širok:promjene žlijezda slinovnica, štitne žlijezde, dojki, pleure, jetre, žučnog mjehura, gušterače, slezene, bubrega, mokraćnog mjehura, prostate, jajnika, testisa, limfnih čvorova te intraperitonealnih i retroperitonealnih prostora s nakupinama tekućine. Uspjeh primjene ove metode ne ovisi samo o kvaliteti aparata nego primarno o vještini i znanju ultrasoničara. Danas se koristi i endoskopski ultrazvuk(EUZV), kojim je omogućena analiza stijenke cjevastih organa te precizna vizualizacija tumorskog procesa. Ultrazvukom vođena ciljana biopsija žarišnih lezija omogućuje histološku potvrdu dijagnoze.

-angiografija-metoda rentgenskog snimanja krvnih žila koristeći kontrastna sredstva uz fotografski ili kompjuterski prikaz

-Nuklearnomedicinska dijagnostika(scintigrafija): primjenjuje se u dijagnostici, ali dijelom i u liječenju tumora. Temelji se na funkcionalnoj sposobnosti nekog tkiva ili stanica da akumuliraju određeni radiofarmak. Radiofarmak je spoj radioaktivnog izotopa nekog elementa i njime obilježenog nosača. Scintigrafijske metode u onkologiji dijele se u dvije skupine:prvu skupinu čine dijagnostički postupci i u nju se ubrajaju scintigrafija skeleta, jetre, slezene, bubrega i mozga. Drugu skupinu čine one metode koje se temelje na specifičnoj akumulaciji radiofarmaka u određenom tumoru te se danas koriste u otkrivanju limfoma, tumora jetre, neuroendokrinih tumora, tumora štitnjače, neuroblastoma i dr.

-Pozitronska emisijska tomografija: PET/PET CT prikazuje metaboličku aktivnost tkiva i omogućuje razlikovanje zloćudnih od dobroćudnih tvorbi. U tu svrhu najčešće se koristi analog glukoze - fluordeoksiglukoza (FDG) obilježena s izotopom (F-18). Taj radiofarmak se inicira intravenski u krvnu žilu bolesnika. Nakuplja se u stanicama ovisno o njihovoj metaboličkoj aktivnosti, ali se, za razliku od obične glukoze, ne razgrađuje do kraja i na taj način šalje signal iz metabolički aktivnih stanica. Pomoću posebnog detektorskog sustava (PET kamere) registrira se raspodjela FDG u organizmu, a pomoću kompjutorskog sustava dobija se prikaz metaboličke aktivnosti tkiva cijelog organizma s mogućnošću tomografskog (slojevnog) prikaza.

-Molekularna dijagnostika: Omogućava otkrivanje tumora u ranoj fazi bolesti ili osoba u kojih bi se tumor mogao razviti. Tako je danas lančana reakcija polimeraze metoda koja se rutinski primjenjuje u otkrivanju mutacija kod nasljednih oblika raka (npr. BRCA 1 i BRCA 2 kod nasljednog oblika raka dojke). DNA-čip tehnologija predstavlja novost u molekularnoj dijagnostici koja će u budućnosti, na osnovi analize genskog profila, moći predvidjeti prognozu i tijek bolesti.

 -Laboratorijska dijagnostika: pomaže nam u otkrivanju tumorskih markera i hormona, parametara čije su promjene specifične za pojedine maligne bolesti. Tumorski biljeg je tvar čije je pojavljivanje povezano s nastankom ili rastom malignog tumora, a proizvodi ga sam tumor ili domaćin kao reakciju na njega. Tumorski markeri koriste se samo u praćenju tijeka bolesti, a u iznimnim slučajevima i kao testovi probira( PSA; AFP kod visokorizičnih skupina). Hormoni su također tumorski biljezi poznati već više od pola stoljeća te mogu poslužiti u otkrivanju i praćenju maligne bolesti.

 

TUMORSKI MARKERI

DEFINICIJA

Tumorski biljeg je tvar čije je  pojavljivanje ili porast koncentracije povezan s nastankom ili rastom malignog tumora, a proizvodi ga sam tumor ili domaćin kao reakciju na njega. Možemo ih naći u krvi, mokraći i/ili tkivu bolesnika sa malignom bolešću. Prema mjestu otkrivanja možemo ih podijeliti na humoralne i celularne tumorske biljege.

Celularni tumorski biljezi zapravo su antigeni smješteni unutar tumorske stanice ili na njezinoj membrani, kao što je stanični biljeg za leukemiju, receptori za hormone i faktor rasta, te molekularnogenetičke promjene.

Humoralni tumorski biljezi, o kojima će biti više riječi, nalaze se u tjelesnim tekućinama zdravih osoba u neznatnim količinama, a koncentracija im raste kad ih tumor sintetizira i otpušta u cirkulaciju, ali mogu nastati i kao odgovor domaćina na prisutnost tumora.

Koncentracija tumorskog biljega odražava ravnotežu između njegova stvaranja i uklanjanja iz organizma.

Idealni tumorski biljeg trebao bi imati ove osobine:

-apsolutnu specifičnost, tj detektiranje samo kod osoba oboljelih od određenog malignog tumora, a ne kod benignih bolesti i kod zdravih ljudi;

-apsolutnu osjetljivost, tj. otkrivanje već u početnom stadiju, kad još nema kliničkih znakova bolesti;

-organsku specifičnost, tj. da njegova prisutnost upućuje na organ zahvaćen tumorom;

-korelaciju s tumorskom masom, tj. sa stadijem i veličinom tumora;

-posjedovanje prognostičke vrijednosti.

Svi do sada pronađeni tumorski biljezi daleko su od navedenih kriterija, a imajući na umu veliku raznolikost malignih bolesti, vjerojatno nikad neće ni biti pronađeni.

U kliničkoj praksi treba imati na umu  sljedeće činjenice o tumorskim biljezima:

-povišena koncentracija  tumorskih biljega nije dovoljna za postavljanje dijagnoze maligne bolesti, premda može upućivati na njenu prisutnost;dijagnoza se postavlja samo histološkom analizom.

-suprotno tomu normalna koncentracija tumorskih biljega ne isključuje postojanje maligne bolesti nego samo znači da, ako tumor postoji, najvjerojatnije ne proizvodi tumorski biljeg;

-zbog premale osjetljivosti nemaju vrijednost kao testovi probira (screening),osim kod nekih iznimaka (kalcitonin, PSA, AFP kod visokorizičnih skupina);

-osnovna vrijednost tumorskog biljega je u praćenju tijeka bolesti i stoga se moraju određivati serijski: prije, tijekom i nakon liječenja.

 Danas se u kliničkoj praksi rabi cijeli spektar tumorskih biljega:

 CEA ( karcinoembrijski antigen) jedan je od najpoznatijih i najpriznatijih tumorskih biljega, premda nije ni tumorski ni organski specifičan. Riječ je o onkofetalnom proteinu, po strukturi glikoproteinu, koji se normalno proizvodi za vrijeme fetalnog razvoja u gastrointestinalnom traktu i gušteračnome tkivu kao staničnopovršinski antigen, odakle se luči  u tjelesne tekućine. Najveću vrijednost ima određivanje CEA kod kolorektalnog karcinoma, zatim kod karcinoma gušterače, želudca, jetre, medularnog karcinoma štitnjače, dojke i dušnika. Često se određuje zajedno sa drugim tumorskim biljezima, povećavajući time osjetljivost za neke karcinome.

Najveću primjenu  CEA ima kod kolorektalnog karcinoma, u kojemu je , ovisno o proširenosti bolesti, povišen između 15-70%.  Serumska koncentracija korelira s tumorskom masom. CEA može biti povišen i kod nemalignih bolesti kao što su ciroza, pankreatitis, hepatitis, kolecistitis, upalne plućne bolesti. Pušenje također blago povećava razinu CEA. Kontinuirano povećanje razine CEA upućuje na relaps bolesti, što se klinički može očitovati tek za nekoliko mjeseci. Najveća vrijednost određivanja CEA jest u praćenju bolesnika, odnosno ranoj detekciji relapsa bolesti nakon radikalne terapije  te u procjeni učinkovitosti terapije.

CA 15-5 (karcinomski antigen 15-3) mucinu je sličan antigen čija fiziološka uloga do danas nije objašnjena. U serumu zdravih osoba nalazimo ga tek u neznatnim količinama. Kao i većina tumorskih biljega nije organospecifičan. Najveću primjenu ima kod raka dojke, u kojemu zamjenjuje  manje specifične i osjetljive biljege kao što se CEA I MCA. Kod lokalizirane bolesti osjetljivost je testa prilično niska (20-28%), a proširenošću bolesti na područne limfne čvorove, te metastaziranjem u kosti i u viscelarne organe, ona raste, pa povišene vrijednosti CA 15-3 nalazimo u oko 70 % bolesnica. Koncentracija u serumu korelira s tumorskom masom. Povišene vrijednosti nađene su i kod karcinoma pluća, kolona, gušterače, želudca, jetre, maternice, jajnika. Može biti povišen i kod nekih dobroćudnih bolesti jetre i dojke. Najučinkovitiji je u praćenju učinka terapije ili napredovanja bolesti.

CA 125 (karcinomski antigen 125) po svojoj je strukturi glikoprotein. Povišene vrijednosti nađene su u serumu trudnica, a normalan je sastojak amnionske tekućine. Od malignih tkiva najviše ga ima u seroznom ovarijalnom adenokarcinomu, a stoga je i najvažniji tumorski biljeg za tu vrstu karcinoma (povišen je u više od 80% oboljelih). Neka istraživanja pokazuju da ga je korisno određivati kao probirni biljeg za karcinom ovarija (jajnika) u postmenopauzalnih žena, jer su povišene vrijednosti češće udružene s malignom bolešću nego kod žena u premenopauzi.. Može biti povišen i kod nekih benignih bolesti ( endometrioze, ovarijalne ciste), dok vrijednosti u granicama normale ne znače da bolest ne postoji. Koncentracija CA 125 u serumu bolesnica s rakom jajnika ovisi ponajprije o patohistološkoj dijagnozi,  stadiju bolesti i o  tumorskoj masi. Bolesnice sa seroznim cistadenokarcinomom jajnika imaju znatno veću razinu markera u krvi od onih s drugačijim dijagnozama. Povišene vrijednosti mogu se otkriti s varirajućim stupnjem osjetljivosti kod karcinoma endometrija, cerviksa, dojke, pluća, te gastrointestinalnog karcinoma. Kao što je slučaj s većinom tumorskih biljega , i CA 125 ima najveću vrijednost kao parametar praćenja tijeka bolesti i uspješnosti liječenja.

 CA 72-4 (karcinomski antigen 72-4) po molekularnoj strukturi je glikoprotein, a u dijagnostici zloćudnih tumara znatno se razlikuje od karcinomskih antigena poput CEA, CA 19-9 ili CA 125. Nađen je u serumu oboljelih od karcinoma želudca i kolona, a ne i pri benignim bolestima istih organa. Danas je on biljeg izbora za karcinom želudca, a serumske vrijednosti koreliraju sa stadijem bolesti. Povišen je i kod mucinoznog ovarijalnog karcinoma, te zbog veće osjetljivosti zamjenjuje CA 125.

 

CA 27-29 (brest carcinoma –associated antigen) glikoprotein je prisutan na površini normalnih epitelnih stanica. Kod bolesnica s karcinomom dojke pokazao je bolju osjetljivost i specifičnost od CA 15-3. CA 27-29 povišen je kod jedne trećine bolesnica sa karcinomom dojke  stadija I i II , a kod dvije trećine bolesnica s uznapredovalom bolešću (stadij III i IV ).

 

AFP (alfa-fetoprotein), kao i CEA , po svojoj strukturi glikoprotein i pripada skupini onkofetalnih proteina. Stvara se tijekom embrionalnog razvoja u jetri i u žumanjčanoj vreći  fetusa, a budući da prolazi kroz placentu, normalan je sastojak u krvi trudnica.

            U dijagnostici malignih tumora važan je za otkrivanje i praćenje primarnog karcinoma jetre i nekih malignih tumora zametnih stanica gonadalnog ili ekstragonadalnog porijekla ( embrionalni karcinom, karcinom žumanjčane vreće ili endodermalni sinusni tumor). Kod hepatocelularnog karcinoma AFP je povišen u više od 80% oboljelih, pa može poslužiti kao biljeg probira kod rizičnih skupina (oboljeli od kroničnog hepatitisa ili ciroze). Utvrđena je izravna veza između koncentracije AFP-a i stadija gore navedenih tumora. Istaknimo da su čisti seminom i diferencirani teratom uvijek negativni na AFP. Visoke vrijednosti upućuju na opsežnu tumorsku masu i na lošu prognozu bolesti. U bolesnika sa dijagnozom „seminom“ , nalaz povećane koncentracije AFP-a u serumu upućuje na postojanje neseminomske komponente i treba ih , bez obzira na patohistološku dijagnozu „seminoma“ tretirati kao neseminome. Drugi tumori s mogućim povišenim vijednostima AFP-a jesu: karcinom gušterače, želuca, žučnjaka, kolona, rektuma i metastaze u jetri. Blago povišene vrijednosti mogu se naći i kod benignih bolesti kao što su hepatitis, ciroza jetre, Chronova bolest, polipoza crijeva.

 

 CA 19-9 (karbohidratni antigen) prisutan je u serumu kao visokomolekularni mucin bogat ugljikohidratima. U fetusu se stvara u epitelu želudca, jetre, gušterače, crijeva.  CA 19-9 sastojak je mnogih mukoznih stanica i njihov je sekretorni produkt. Kliničku važnost ima ponajprije kod karcinoma gušterače, u kojem postoji korelacija između koncentracije u serumu i veličine tumora. Kao sekundarni biljeg može se određivati uz CEA povećavajući osjetljivost za kolorektalni i gastrointestinalni karcinom. Koncentracije veće od 10.000 J/mL upućuju na hematogene metastaze. Umjereno povišene koncentracije mogu se naći i u nekom benignim stanjima (cistična fibroza, pankreatitis, akutni hepatitis). Valja napomenuti da 7-10% populacije genetski ne može stvarati CA 19-9.

 

PSA (prostata-specifični antigen ili antigen specifičan za prostatu) tumorski je biljeg za rak prostate i jedini je organospecifičan, što znači da ga ne nalazimo ni u jednom drugom tkivu osim u prostatičnom. PSA nije, međutim, i tumor specifičan pa ga tako nalazimo u povišenim koncentracijama i kod benignih bolesti prostate (benigna hiperplazija prostate, akutni prostatitis). PSA je po svojoj građi glikoprotein, a fiziološka mu je uloga održavanje sjemene tekućine u tekućem stanju, što omogućuje pokretljivost spermatozoida. PSA otapa gel-strukturu ejakulata djelujući proteolitički.

 PSA je jedini tumorski biljeg koji se preporučuje određivati kao test probira (screening) jednom godišnje u muškaraca starijih od 50 godina, jer je njegova razina u krvi ovisna o veličini prostate i o postojanju zloćudnog tkiva. U bolesnika s metastazama u kostima, nepoznatog primarnog tumora, određivanje PSA može imati odlučujuću dijagnostičku važnost.

Uzimajući u obzir da  se razina PSA povećava nakon 40. godine života, odgovarajućim referentnim rasponima izrađenim prema dobnim skupinama dobila se veća specifičnost i osjetljivost testa. Ima nekoliko razloga koji su odgovorni za povećanu razinu PSA sa starenjem. To je povećanje volumena i permeabilnosti prostate pa se lakše propuštaju niskomolekularni glikoproteini kao što je PSA, a u starije su populacije prisutnije i upalne promjene. Možemo zaključiti da referentni raspon prema životnoj dobi  povećava osjetljivost u mladih, a specifičnost u starijih muškaraca.

 

Razina PSA u različitim dobnim skupinama:

 

   GODINE             RASPON REFERENTNIH   VRIJEDNOSTI

 

    40-49                          0,0  -   2,5 ng/mL

 

    50-59                          0,0  -   3,5 ng/mL

 

    60-69                          0,0  -   4,5 ng/mL

 

    70-79                          0,0  -   6,5 ng/mL

 

Najpriznatija laboratorijska pretraga u dijagnostici raka prostate jest slobodni PSA (fPSA od engl. free) i njegov udio u ukupnom PSA, koji nam pomaže u razlikovanju bolesnika s benignom prostatičnom hiperplazijom od onih s rakom prostate.

Razvitkom imunokemijske metode za određivanje fPSA i izračunanim udjelom fPSA u ukupnom PSA (fPSA/PSA) dobili smo pokazatelj za moguću diferencijalnu dijagnozu bolesti prostate. Izračunani omjer fPSA/PSA povećava osjetljivost testa jer omogućuje otkrivanje većeg broja osoba s rakom prostate, posebno onih u kojih razina PSA nije prešla granicu od 4,0 ng/mL, i to čak nekoliko godina prije kliničkih znakova bolesti. Oboljeli od raka prostate imaju manje količine slobodnog PSA u cirkulaciji , pa su time i njihovi omjeri manji, dok u zdravih osoba i u onih sa BHP-om (benigno povećanje prostate) to nije slučaj. Slobodni PSA ima ponajprije vrijednost kao rani dijagnostički parametar i za testove probiranja. Kod dijagnosticiranog raka prostate kod kojeg se prati tijek bolesti i uspješnost terapije treba određivati ukupni PSA u određenim vremenskim intervalima.

 

HORMONI KAO TUMORSKI BILJEZI:

Hormoni su priznati tumorski biljezi već više od pola stoljeća. Stvaranje hormona u malignoj bolesti zbiva se na dva različita načina. U prvom slučaju hormone proizvodi u povećanom opsegu endokrino tkivo, koje ih i inače stvara. U drugom slučaju stvaraju ih tkiva koja ih normalno se proizvode. Riječ je o ektopičnome stvaranju, odnosno o paraneoplastičkom sindromu. Primjerice, adrenokortikotropni hormon (ACTH) normalno proizvodi hipofiza, ali se može stvarati i u tkivu mikrocelularnog karcinoma pluća.

HCG (humani korionski gonadotropin) je glikoprotein kojeg stvaraju trofoblastične stanice posteljice tijekom trudnoće. Povišene vrijednosti HCG-a nalazimo u serumu trudnica, trofoblastičnim tumorima i u tumorima zametnih stanica, ponajprije kod neseminoma. U bolesnica s trofoblastičnim tumorima HCG je povišen u 100% oboljelih, dok je kod tumora testisa embrionalnog porijekla povišen u 70% bolesnika. Kod seminoma riječ je o 5-10% bolesnika. HCG je osobito koristan tumorski biljeg  u prepoznavanju osoba s trofoblastičnim bolestima, a zajedno s AFP-om i u otkrivanju embrionalnog karcinoma testisa. HCG ne prelazi krvno moždanu barijeru, pa njegov nalaz u cerebrospinalnoj tekućini upućuje na postojanje moždanih metastaza. Poluvijek serumskog HCG-a otprilike je 20 sati, a nakon uklanjanja tumora očekuje se ubrzani pad koncentracija. Polagani pad ili perzistirajuće vrijednosti znak su postojanja rezidualnog tumora.

KALCITONIN je polipeptid što ga proizvode parafolikularne ili c-stanice štitnjače. Normalno se stvara kao odgovor na povišene koncentracije kalcija u cirkulaciji. Inhibira otpuštanje kalcija iz kostiju i tako smanjuje njegovu serumsku koncentraciju. Povišene vrijednosti kalcitonina udružene su s medularnim karcinomom štitnjače. U asimptomatičnih članova zahvaćene obitelji može se određivanjem kalcitonina kao testom probiranja otkriti mikroskopska maligna bolest. Razina kalcitonina korelira s proširenošću bolesti.

ACTH ( adrenokortikotropni hormon) proizvode kortikotropne stanice prednjeg režnja hipofize. Još je 1928.g. opisan bolesnik s mikrocelularnim karcinomom pluća koji je pokazivao simptome viška kortizola. Danas je poznato da manji broj te vrste karcinoma može producirati pro-ACTH, prekursor ACTH, koji ima imunoaktivnost ACTH, dok mu je biološka aktivnost 5%. Povišene serumske vrijednosti mogu potjecati iz hipofize ili iz ektopičnog izvora. Izrazito visoke vrijednosti  upućuju na ektopični izvor. Povišene vrijednosti nalazimo i kod karcinoma gušterače, dojke, želuca, kolona, nekih benignih bolesti, te kod depresije, hipertenzije, stresa i dijabetesa. Vrijednost ACTH kao parametra praćenja terapije nije dokazana.

SEROTONIN je bioaktivni amin ( 5-hidroksitriptamin), a oksidativnom deaminacijom nastaje 5-hidroksiindoloctena kiselina (5-HIAA) koja se izlučuje mokraćom i čija se koncentracija određuje u 24-satnom urinu. Povećanje koncentracije serotonina nalazimo kod karcinoida, u kojem se stvara ektopično i izlučuje u cirkulaciju. Nalaz visoke koncentracije 5-HIAA u urinu potvrđuje dijagnozu.

KATEHOLAMINI (dopamin, noradrenalin, adrenalin) nastaju hidroksilacijom i dekarboksilacijom aminokiselina fenilalanina i tirozina. Visoke razine kateholamina kao i njihovih metaboličkih produkata u urinu (metanefrini i VMA, engl. vanillylmandelic acid ) nalaze se u bolesnika s neuroblastomom i feokromocitomom.

STEROIDNI HORMONI , normalni hormoni kore nadbubrežne žlijezde, ovarija i testisa mogu biti upotrijebljeni kao tumorski biljezi u slučaju neoplazmi tih organa.

-Patološka i citološka dijagnostika:Ovo je metoda kojom se do dijagnoze nastoji doći proučavanjem morfologije pojedinih stanica u standardno obojenom razmazu. Citološkom metodom pretrage razmaza tkiva, organa, izljeva, tumora, sekreta i ekskreta dobiva se uvid u izgled i strukturu pojedinih stanica i njihovih sastavnih dijelova. Dvije osnovne metode su aspiracijska i eksfolijacijska  citodijagnostika. Također se primjenjuju i citokemijske metode koje omogućuju selektivno prikazivanje pojedinih kemijskih tvari (DNA, RNA, lipidi). Danas u citologiji i patologiji sve značajnije mjesto imaju imunohistokemijske metode u kojima se primjenjuju monoklona protutijela.

TERAPIJSKI POSTUPCI:

KIRURŠKA ONKOLOGIJA:Kirurški zahvat je najstariji način liječenja zloćudne bolesti. Osim terapijske kirurgija ima prevencijsku, dijagnostičku, potpornu i rehabilitacijsku ulogu u onkologiji.

Preventivna kirurška onkologija primjenjuje se kod nekih nasljednih, kongenitalnih ili stečenih patoloških stanja koja predisponiraju nositelja za pojavu zloćudne bolesti tijekom života.

 Primjer za to je familijarna polipoza crijeva, autosomno dominantna bolest,obilježena multiplim adenomatoznim polipima debelog crijeva koji se počinju pojavljivati u adolescenciji. Rizik pojavljivanja karcinoma debelog crijeva do 40.godine života doseže gotovo 100 %. Stoga se kod takvih bolesnika provodi profilaktička kolektomija do 20.godine. Dužnost je kirurga u takvim slučajevima napraviti probir (screening) cijele obitelji s obzirom na način nasljeđivanja.

Drugi primjer su obiteljski karcinomi dojke i ovarija. U nekim je obiteljima zapažena pojava takvih karcinoma u većeg broja članova. Genetička su ispitivanja pokazala da u takvim obiteljima neke pripadnice mogu biti nosioci BRCA 1 i BRCA 2 genskih mutacija. Nosioci BRCA mutacija imaju životni rizik za razvoj karcinoma dojke ili jajnika oko 80 %. Njima se može predložiti profilaktička obostrana mastektomija(operacija uklanjanja dojki) , odnosno ooforektomija (operativno uklanjanje jajnika).

Primjer kongenitalnog stanja s povećanim rizikom za razvoj karcinoma jest kriptorhizam (nepotpuno spuštanje testisa u mošnju) koji nosi povećan rizik za razvoj karcinoma testisa pa je preventivni kirurški zahvat orhipeksija(kirurška intervencija fiksacije testisa u skrotalnu vreću).

Kronični ulcerozni kolitis stečeno je stanje s povećanim rizikom za razvoj karcinoma kolona. Rizik se povećava s proširenošću i dužinom trajanja bolesti. Prigodom 26-godišnjeg trajanja bolesti rizik razvoja karcinoma  iznosi 11%. Stoga je u bolesnika s dokazanom kroničnošću indicirana profilaktična kolektomija.

Dijagnostička kirurška onkologija:Cilj kirurškog zahvata u postavljanju onkološke dijagnoze jest dobivanje dovoljne količine suspektnog tkiva za patohistološku verifikaciju. Pritom kirurški zahvat mora biti izveden tako da ne kompromitira daljnje kirurško ili neko drugo specifično onkološko liječenje. Kirurški zahvat može biti indiciran radi pravilnog određivanja stadija i stupnja proširenosti bolesti kao preduvjeta za odluku o daljnjem liječenju( npr. laparotomija kod Hodgkinova limfoma, karcinoma jajnika koja obuhvaća splenektomiju, biopsiju jetre, limfnih čvorova).

Oblici invazivnih dijagnostičkih procedura:

   -aspiracijska punkcija tankom iglom:dobiveni se materijal analizira citomorfološki, ne daje podatke o granici zloćudnog i zdravog tkiva, tj. o dubini invazije.

   -biopsija iglom šireg lumena-dobiva se cilindar tkiva koji se analizira patomorfološki. Moguća je i citomorfološka analiza.

   -biopsija tijekom endoskopskih pretraga-materijal se uzima posebnim kliještima tijekom , primjerice, bronhoskopije, ezofagoskopije, kolonoskopije, cistoskopije itd; materijal je pogodan i za patomorfološku i citomorfološku analizu.

   -incizijska biopsija:kirurški zahvat kojim se uzima dio tkiva s periferije tumorske mase; posebno se primjenjuje pri sumnji na sarkome kod kojih je , nakon postavljanja dijagnoze potrebno široko ekstirpirati  tumor.

   -ekscizijska biopsija:ekscizija cijelog tumora s graničnim zdravim tkivom ili bez njega-najčešće je primjenjivana metoda za većinu tumora.

   -eksplorativna laparatomija:danas rijetkost, ali je ipak indicirana prigodom nejasnih stanja u trbušnoj šupljini gdje se drugim dijagnostičkim metodama ne može isključiti malignost.

Odabir invazivne dijagnostičke procedure ovisi o smještaju tumorske promjene, očekivanoj vrsti tumora i o načinu potencijalnog daljnjeg liječenja.

Kirurško liječenje zloćudnih bolesti:

Kirurški je zahvat gotovo neizostavni terapijski modalitet u liječenju bolesnika s nediseminiranim tumorima. Odabir bolesnika pogodnih za liječenje kirurškim putem podliježe nekim općim kirurškim pravilima. Potrebna je pažljiva procjena općega zdravstvenog stanja s posebnim naglaskom na funkcije vitalnih organa i procjenu kardiovaskularnog rizika, jer bolesnici oboljeli od karcinoma najčešće pripadaju  starijoj životnoj dobi. Od presudne je važnosti spoznavanje stupnja proširenosti zloćudne bolesti jer je radikalni kirurški zahvat indiciran samo u slučaju lokalnih i lokoregionalno proširenih tumora. Tako je jasna neopravdanost velikog kirurškog zahvata u bolesnika s diseminiranom zloćudnom bolešću. Naravno, ni ovdje ne postoje isključiva pravila, tako da se kirurška disekcija presadnica provodi u liječenju kolorektalnog tumora, tumora testisa ili skrotuma.

Iako se kirurški zahvat može činiti najjednostavnijom i najsigurnijom metodom liječenja bolesnika sa solidnim tumorom ograničenim na primarno sijelo, valja imati na umu da oko 70% oboljelih u tom trenutku već ima mikrometastaze izvan primarnog sijela. Neki od tih bolesnika bit će izliječeni proširenjem resekcije na područje regionalnog rasapa. Ostali će biti podvrgnuti drugim dodatnim načinima liječenja koji se stalno unapređuju.

Kirurški se pristup , s različitim vremenskim otklonom, može kombinirati s drugim načinima liječenja. Kemoterapija i radioterapija mogu se ordinirati prije kirurškog zahvata, najčešće radi smanjenja tumorske mase i olakšavanja kirurškog uklanjanja tumora. Još je češća primjena ovih modaliteta liječenja nakon kirurškog zahvata radi povećanja radikalnosti zahvata(radioterapija nakon operacije karcinoma rektuma), odnosno eliminacije subkliničkih  mikropmetastaza u trenutku operacije (kemoterapija nakon kirurškog uklanjanja karcinoma pluća, dojke, rektuma).

Kirurško liječenje primarnog tumora:. Kirurški je zahvat metoda lokalnog liječenja zloćudne bolesti i njom  je moguće izliječiti samo one bolesnike s karcinomom koji je ograničen na  primarno sijelo, odnosno  nije  se proširio izvan područja regionalne limfne drenaže. Stoga je osnovni zahtjev kirurškog liječenja sa svrhom izlječenja bolesnika oboljelog od zloćudne bolesti radikalnost postupka. Radikalni kirurški zahvat podrazumijeva eksciziju primarnog tumora , s dostatno širokim rubom zdravog tkiva, i uklanjanje regionalnih limfnih čvorova. Širina ekscizije primarnog tumora  u prvom redu ovisi o organu nastanka, vrsti tumora i o putovima širenja. Tako se tumori debelog crijeva uklanjaju sa zdravim rubom u duljini od 5 cm u longitudinalnom smjeru, a za bazocelularne karcinome kože dostatan je rub od samo 1 do 2 mm. Za sarkome, koji se šire duž mišića, potrebno je ukloniti cijelu mišićnu grupu. Općenito, široka ekscizija podrazumijeva uklanjanje tumora i zdravoga tkiva u širini od 1 cm od najbližeg ruba tumora. Šira se ekscizija preporučuje kod tumora s povećanim rizikom za nastanak recidiva, kao i onih kod kojih ne postoji zadovoljavajuća dodatna terapija. Na kraju valja reći da je potrebno postići maksimalnu radikalnost kirurškog zahvata, imajući pri tome na umu razinu rizika ponovne pojave raka, funkciju organa i estetičke učinke.

Opseg kirurškog zahvata zadan je i poznavanjem putova širenja pojedinih tumora.  Tako se limfadenektomija ili odstranjenje regionalnih limfnih čvorova radi i pri najmanjoj sumnji da su zahvaćeni tumorom. Naime, regionalni limfni čvorovi prva su mjesta širenja tumora iz primarnog sijela i prediktori udaljenog rasapa. Uloga limfadenektomije nije samo u uklanjanju regionalnih presadnica, nego i u planiranju adjuvantnog liječenja. Korist limfadenektomije kod pozitivnih limfnih čvorova je nedvojbena, ali kod negativnih limfnih čvorova, s obzirom na poslijeoperacijski morbiditet, nije tako jasna. Zato se razvijaju nove tehnike predviđanja zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova. Jedna od metoda zove se biopsija čvora stražara(sentinel node biopsy).Izvodi se tako da se u područje primarnog tumora uštrca radioaktivno označena tvar ili vitalna boja koja se specifično prenosi limfom. Nakon određenog vremena označeni se limfni čvor koji preferencijalno drenira područje tumora, ekscidira. Ako se u njemu nađu tumorske stanice, napravi se kompletna regionalna limfadenektomija . Tehnika je vrlo korisna za otkrivanje aberantnih putova dreniranja tumora i planiranja odgovarajućega kirurškog zahvata.

Osim radikalnog kirurškog zahvata, katkad se primjenjuju i redukcijski kirurški zahvati kojima se tumor ne uklanja u cijelosti, nego se samo smanjuje njegova masa(debulking).To ima smisla samo kada postoje učinkovite dodatne metode liječenja kojima se može kontrolirati bolest.

Kirurško liječenje presadnica:Indikacija za kirurško liječenje presadnica ili metastaza u prvom redu ovisi o broju metastatskih žarišta, te o vrsti karcinoma koji metastazira.Opći je stav da se operiraju bolesnici s izoliranim sijelom metastaze u kojih ne postoji veliki kirurški rizik. Bolesnici koji boluju od metastatskog seminoma, bubrega ili  sarkoma , s diseminacijom u pluća mogu imati koristi od resekcije plućnih metastaza. U potonjem slučaju čak 30% pacijenata može biti izliječeno takvim pristupom. Petogodišnje preživljavanje od 30 % može se očekivati i u bolesnika oboljelih od primarnog kaarcinoma kolona sa diseminacijom u jetru nakon resekcije jetrenih metastaza. Resekcija malog broja plućnih metastaza podrijetla adenokarcinoma  crijeva također je opravdan terapijski pristup.

U posljednje vrijeme operiraju se čak i solitarne metastaze na mozgu, s dobrim palijativnim ili čak kurativnim učinkom, pod uvjetom da je mozak jedino sijelo metastaza, i da je kirurški zahvat moguće učiniti bez većih funkcionalnih ispada. Najčešće se operiraju moždane metastaze primarnog karcinoma pluća ili dojke.

Palijativno kirurško liječenje:

Kirurški zahvat može biti indiciran u onkoloških bolesnika i u nekurativne svrhe,odnosno radi ublažavanja simptoma nastalih zbog proširenosti osnovne bolesti.

Češće indikacije za takve zahvate jesu:

1. krvareći, ulcerirajući tumori različitih sijela-primjenjuje se lasersko ili dijatermijsko zaustavljanje krvarenja, odnosno kirurški zahvat (npr. Amputacija udova kod bolnih sarkoma ili mastektomija kod nekrotičnih lezija).

     2.stenozirajući , inoperabilni procesi gornjeg dijela gastrointestinalnog sustava-postavljanje gastrostome ili  je junostome;

     3.intestinalna opstrukcija-može se napraviti premošćujuća operacija;

     4.opstrukcija žučnih putova sa posljedičnom žuticom-perkutana drenaža, postavljanje potpornica, premošćujuće operacije

     5.opstrukcija mokračnih putova-perkutana drenaža(nefrostoma), postavljanje „double jet“ katetera

     6. maligni ascites-postavljanje peritonealno-venskog shunta ( iz peritonealne šupljine do unutrašnje jugularne vene)

     7.maligna bol-neurokirurške tehnike prekidanja putova prijenosa osjeta boli malokad se primjenjuju.

 

RADIOTERAPIJA

 

Radioterapija je način liječenja bolesnoga tkiva visokoenergijskim zračenjem uz što veću zaštitu okolnoga, zdravog tkiva.Provodi se x-fotonima, γ-fotonima, visokoenergijskim elektronima, a moguće je primijeniti i druge visokoenergijske čestice. Uz kirurgiju, radioterapija je osnovni lokalni modalitet liječenja onkoloških bolesnika.Radioterapija se ordinira 5 dana u tjednu(ponedjeljak-petak), najčešće 5-6 tjedana.

Osnovna podjela radioterapije je na teleradioterapiju i brahiradioterapiju.

Teleradioterapija je oblik radioterapije kod kojeg se izvor zračenja nalazi izvan tijela (na udaljenosti oko 80-100 cm). Ovaj oblik radioterapije provodi se linearnim akceleratorom i kobaltnom jedinicom.

Brahiradioterapija je oblik terapije pri kojem se radioaktivni materijal aplicira u bolesnikovo tijelo.

Cilj radioterapije:kurativna i palijativna

Kurativna radioterapija koju provodimo radikalnim dozama zračenja, može biti neoadjuvantna, primarna i adjuvantna.                                                                                                     Adjuvantna (pridružena) radioterapija oblik je lokalnog liječenja zloćudne bolesti koji primjenjujemo nakon provedenog drugog oblika lokalnog liječenja (najčešće kirurško) radi sprječavanja bolesti na mjestu koje zračimo.

Primarna se radioterapija aplicira kada zbog medicinskih ili osobnih razloga u bolesnika ne možemo provesti drugi oblik liječenja, koji inače preferiramo.

Neoadjuvantna radioterapija se provodi u slučajevima lokalno uznapredovale bolesti s ciljem smanjenja stadija bolesti, što omogućava radikalni kirurški zahvat, odnosno izbjegavanje mutilirajućih operacija.

Palijativna radioterapija ima zadatak prevenirati pojavu simptoma (bol, frakture…) ili smanjiti intenzitet postojećih simptoma.

Neželjene posljedice radioterapije:

Kožne reakcije su najčešće među svim tkivnim reakcijama. Iako je  većina kožnih promjena  reverzibilna , koža se nikad potpuno ne oporavlja od posljedica zračenja. Razlikujemo rane i kasne kožne reakcije:

Rane kožne reakcije su:

-eritem kao posljedica nakupljanja  krvi u  kapilarama  kože ,pojavi se unutar 24 sata nakon početka iradijacije , a u iduća 2-3 dana izblijedi te se ponovo pojavi u drugom tjednu zračenja uz postupno pojačavanje.

-suha deskvamacija ili ljuštenje kože

-vlažna deskvamacija

-pigmentacija kože

-epijacija(gubitak dlaka),nakon epilacije kosa može ponovno narasti, ali obično nije iste kvalitete i gustoće kao prije radioterapije.

Kasne kožne reakcije su teleangiektazija kože(proširenje malih krvnih žila) i drvenasti fibrozni infiltrat na nekad ozračenom području.

Nemoguće je izbjeći sve kožne reakcije prigodom zračenja. Savjetuje se kožu štititi od svih fizikalnih podražaja te higijenom spriječiti moguće infekcije. Kod vlažne deskvamacije kožu mazati 1%-tnom otopinom gentiana violet . Nakon završene radioterapije kožu štititi od vanjskih podražaja, napose od sunca, te je mazati protektivima i stimulatorima epitelizacije.

Nuspojave vezane za središnji živčani sustav nastaju prigodom radioterapijskog liječenja tumora  mozga i moždanih metastaza. Dijelimo ih na akutne, rano i kasno odgođene reakcije.                  Akutne reakcije nastaju za vrijeme radioterapije. Obično se očituju znakovima povišenog intrakranijalnog tlaka kao posljedice moždanog edema. U kiječenje se uključuju kortikosteroidi i antiedematozna terapija.

Rano odgožene reakcije očituju se mučninom, povraćanjem, disartrijom (poremećaj artikulacije govora), disfagijom(otežano gutanje) , ataksijom (poremećaj ravnoteže, koordinacije i nesigurnost u hodu)i nistagmusom (titranje očiju). Ove promjene su prolazne i  obično ne zahtijevaju liječenje.

Kasno odgođene reakcije uglavnom su ireverzibilne i progresivne. Klinička slika ovisi o lokalizaciji i volumenu mozga koji se zračio. Najčešće se razvije atrofija mozga i glioza( preobiman rast astrocita i odgovoran je za nastanak ožiljaka „plaka“) koja može oponašati intrakranijalni tumorski proces. Pri zračenju djece nastaju endokrinopatije ( poremećaj rada endokrinih žlijezda), oštećenje vidnog živca i zaostajanje u intelektualnom razvoju.

Nuspojave pri zračenju glave i vrata:                                                                                          -ljuštenje epitela usne šupljine, ždrijela i grkljana. Savjetuje se čišćenje sluznice usne šupljine mehaničkim uklanjanjem naslaga, njezinim vlaženjem i provođenjem higijene.                              -mukozitis (upala sluznice usne šupljine sa aftama) može nastati kao posljedica infekcije gljivicama, virusima i bakterijama. U početku je infekcija lokalozirana, ali često stvara sklonost za sustavnu infekciju. Liječenje je specifično , prema uzročniku.                                                          -kserostomija ( suhoća usta) je rezultat upalnih i degenerativnih promjena žlijezda slinovnica . Promjene nastaju brzo i ireverzibilne su, a očituju se disfagijom(otežano  gutanje) i gubitkom okusa. Zbrinjavanje kserotomije obuhvaća umjetno nadomještanje sline (umjetna slina) ili oralnim ispiranjem čajem od kamilice.                                                                                                        -zubni karijes zahtijeva preventivno premazivanje 1%-tnim fluoridnim gelom.                                       –osteoradionekroza (patološka promjena kosti koja može varirati od atrofije do pojave nekrotičnih žarišta sa posljedičnom frakturom kosti) pojavljuje se u 10-15 % zračenih bolesnika. Očituje se jakim bolovima i otežanim žvakanjem. Liječi se kirurški ili konzervativno.

Nuspojave pri zračenju probavnog sustava: mogu biti opasne po život i pri zračenju tumora probavnog  sustava mora se provoditi pažljiva kontrola bolesnika.                                                     – akutni radijacijski enteritis    očituje se mučninom, povraćanjem, abdominalnim bolovima, tenezmima (lažni grčevi sa nagonom za stolicu)  i vodenastim stolicama. Terapija se sastoji u  rehidraciji  i parenteralnoj  prehrani, medikamentnom liječenju, smanjenja boli i kontroli crijevnog motiliteta.

Kronični radijacijski enteritis  nastaje 6-8 mjeseci nakon zračenja.Očituje se abdominalnim bolovima, krvavim proljevima, tenezmima i gubitkom tjelesne mase. Mogu se razviti i tegobe prohodnosti crijeva kao što su stenoze, adhezije i fistule koje se liječe konzervativno ili kirurški.

Radijacijska bolest može se pojaviti prigodom zračenja velikih područja gornjeg dijela trbuha . Očituje se iznenadnom mučninom i povraćanjem 1 do 3 sata nakon zračenja. Nakon nekoliko sati simptomi postupno nestaju. Liječi se sedacijom i simptomatski.

 

SISTEMSKA TERAPIJA: KEMOTERAPIJA, IMUNOTERAPIJA, HORMONSKA TERAPIJA

KEMOTERAPIJA:

 

Kemoterapija je najčešći i najučinkovitiji oblik sustavne terapije tumora. Dijelimo je na primarnu, adjuvantnu i neoadjuvantnu.

-adjuvantna kemoterapija je oblik sistemnog liječenja zloćudne bolesti nakon provedenog lokalnog liječenja (najčešće kirurgije) čiji je cilj uništiti moguća mikrometastatska žarišta bolesti

-neoadjuvantna kemoterapija početni je oblik liječenja bolesnika s lokalnom ili lokalno uznapredovalom bolešću koja je inicijalno inoperabilna ili granično operabilna. Cilj je neoadjuvantne kemoterapije postići sniženje stadija bolesti ( down staging), i učiniti je operabilnom, odnosno omogućiti uspješniji i/ili poštedniji kirurški zahvat.

-primarna kemoterapija se rabi u liječenju bolesnika s diseminiranom bolešću, koji se zbog toga ne mogu uspješno  liječiti lokalnim oblicima terapije.

Osnovna podjela citostatika  prema  mehanizmu djelovanja i kemijskom sastavu je:

-alkilirajući spojevi (ciklofosfamid, cisplatin, karboplatin, ifosfamid, CCNU-lomustin)

-antimetaboliti( 5-fluorouracil, metotreksat, gemcitabin)

-antitumorski antibiotici (doksorubicin, epirubicin, bleomicin, mitomicin)

-mitotički inhivitori(paklitaksel, docetaksel, vinkristin, vinblastin)

Inhibitori topoizomeraze(etopozid, irinotekan, topotekan)

U izboru citostatika važno je nekoliko faktora: vrsta zloćudnog tumora, lokalizacija, proširenost, utjecaj na normalne tjelesne funkcije te opće stanje bolesnika. Koliko često i koliko dugo će se u pojedinog bolesnika primjenjivati kemoterapija ovisi o vrsti raka, ciljevima liječenja, citostaticima koji se primjenjuju, odgovoru na primijenjenu terapiju i popratnim pojavama. Niti jedno liječenje ne može započeti bez pristanka bolesnika. Prije početka kemoterapije, provjerava se tjelesna težina i visina da bi se izračunala točna doza lijeka. Kemoterapija se često daje u tzv. ciklusima, koji uključuju periode liječenja iza kojih slijede pauze od nekoliko tjedana, da se organizam oporavi od popratnih pojava. Dva ili više ciklusa kemoterapije čine kemoterapijski protokol. Za vrijeme protokola obavljaju se kontrolne pretrage (krvni testovi, rendgen, ultrazvuk, kompjutorizirana tomografija) da bi se pratio učinak lijekova na tumor. Rezultati tih pretraga ponekad zahtijevaju promjenu terapijskog plana. Najčešći je razlog tome što kemoterapija nije dovela do dovoljnog smanjenja tumora, a rjeđe su to popratna oštećenja u organizmu.

Citostatici se mogu ordinirati kao monokemoterapija (ordinacija samo jednog citostatika u liječenju raka) i kao polikemoterapija (ordinacija više citostatika zajedno).

Načini ordiniranja citostatika:

-venskim putem, najčešći način aplikacije citostatika, duljina primjene varira od  intravenskog bolusa do kontinuiranih višednevnih infuzija;

-peroralno (na usta)-bolesnicima najprihvatljiviji način uzimanja lijeka, a broj citostatika koji se ovako uzimaju je sve veći;

-intraperitonealno( u trbušnu šupljinu) :npr . cisplatin u liječenju karcinoma jajnika;

-intraarterijski:primjer je uporaba 5-fluorouracila u liječenju primarnog karcinoma jetre ili pojedinačnih metastaza u jetri;

-intraperikardijalno( unutar srčane maramice): kod postojanja malignog perikardijalnog izljeva može se rabiti doksorubicin

-intrapleuralno(unutar plućne maramice): primjer je intrapleuralna primjena bleomicina kod mezotelioma;

-intravezikularno(unutar mokraćnog mjehura): primjer je uporaba doksorubicina  u liječenju karcinoma mokraćnoga  mjehura

-intratekalno( u spinalnu tekućinu injekcijom između kralježaka u donjem dijelu leđa): tako se može ordinirati metotreksat u liječenju leukemije koja se proširila na moždane ovojnice.

 

NEŽELJENE POSLJEDICE KEMOTERAPIJE:

Neželjene posljedice kemoterapije nastupaju zbog neselektivnog djelovanja citostatika koji, osim učinka na tumorske stanice, djeluju i na normalne stanice, osobito one koje se brzo dijele. Stoga su neželjene posljedice najčešće i najizraženije na koštanoj srži, sluznici probavnog trakta te folikulima dlaka.Neželjene posljedice možemo spriječiti ili ublažiti ordiniranjem prikladne premedikacije, a ako se pojave, prepoznavanjem u ranoj fazi omogućiti bržu, a time i uspješniju intervenciju. Važna je dobra informiranost pacijenta:

 

PRIKAZ NAJVAŽNIJIH NEŽELJENIH POSLJEDICA KEMOTERAPIJE:

Skenirati sliku sa str. 141 KLINIČKA ONKOLOGIJA

-SUPRESIJA KOŠTANE SRŽI:U koštanoj srži nalaze se matične stanice svih glavnih krvnih stanica(leukociti, eritrociti, trombociti).Zbog velike frakcije rasta koštana je srž tkivo sa najizraženijim toksičnim učinkom citostatika. Većina citostatika izaziva hematološke nuspojave.Supresija koštane srži rezultira niskim vrijednostima staničnih elemenata u perifernoj krvi, odnosno leukopenijom, granulocitopenijom, trombocitopenijom i anemijom.Leukopenija i granulocitopenija nastupaju znatno ranije od  anemije. Razlog tomu je u životnom vijeku ovih stanica. Poluvijek  granulocita je 6 dana, trombocita 5-7 dana, a eritrocita 120 dana. Leukopenija je obično izraženija od trombocitopenije. Maksimalna supresija koštane srži obično  je 7-14 dana nakon ordinirane kemoterapije, te u tom vremenu obvezno treba kontrolirati KKS i DKS. Treba biti osobito oprezan ako se pojave znakovi infekcije (npr. Porast tjelesne temperature). Važno je poznavati specifično djelovanje pojedinih citostatika koji izazivaju odgođenu mijelosupresiju (npr CCNU 3-6 tjedana nakon kemoterapije), te sukladno tome prilagoditi praćenje bolesnika.

 

-MUČNINA I POVRAĆANJE:

To su najčešće neželjene posljedice kemoterapije. Pojavljuju se zbog stimulacije receptora za povraćanje u središnjem živčanom sustavu i probavnom sustavu. Tegobe su obično kratkotrajne, blagog do umjerenog intenziteta, dobro odgovaraju na simptomatsku terapiju. Rjeđe mogu dovesti do dehidracije, elektrolitnog disbalansa, pa i za život opasnih stanja. Prije aplikacije većine citostatika ordinira se premedikacija antiemeticima (sredstvima protiv mučnine i povraćanja).

 

-STOMATITIS(upala sluznice usne šupljine)

Pojavljuje se 5-7 dana nakon primjene lijeka. Važno je naglasiti da promjene često zahvaćaju cijelu sluznicu probavnog trakta, a ne samo usnu šupljinu. Osim zbog neugodnosti koju stvara bolesniku (bol, otežano ili onemogućeno gutanje), stomatitis je ozbiljna neželjena posljedice zbog činjenice da može  olakšati razvoj infekcije, pa i sepse, osobito u bolesnika s neutropenijom.

 

PROLJEV:

Može biti uzrokovan izravnim djelovanjem citostatika na sluznicu i motilitet probavnog trakta, ali i posredno, uzrokujući neutropeniju, čime povećava mogućnost nastanka proljeva zbog infekcije.

 

ALERGIJSKE REAKCIJE:

Citostatici mogu uzrokovati alergijske reakcije, obično tipa I, koje se najčešće pojave unutar jednog sata od početka ordinacije kemoterapije, ali se kadšto mogu dogoditi i 24 sata nakon završetka terapije. Najčešće je riječ o blažim oblicima preosjetljivosti koji se očituju samo kožnim promjenama (crvenilo, urtikarija) , blagom hipotenzijom, no, mogu biti i ozbiljnije te uzrokovati bronhospazam, kardiovaskularni kolaps i anafilaktički šok.

Radi smanjenja incidencije i zbog ozbiljnosti alergijskih reakcija prije ordiniranja kemoterapije koja ih može uzrokovati ordinira se premedikacija. Tijekom promanja kemoterapije koja može izazvati alergijsku reakciju bolesnik mora biti pod stalnim nadzorom medicinske sestre i liječnikom onkologom u blizini.

 

ISPADANJE KOSE:

S psihološkog aspekta jedna je od najtežih neželjenih posljedica kemoterapije. Stoga je nužno prije ordiniranja kemoterapije koja može uzrokovati alopeciju bolesnike pripremiti i informirati o toj neželjenoj posljedici. Gubitak kose obično se pojavi 2-3 tjedna nakon početka liječenja i najčešće je privremen. Kosa počinje rasti obično 1-2 mjeseca nakon završetka kemoterapije. Citostatici koji najčešće uzrokuju alopeciju jesu: doksorubicin, paklitaksel, docetaksel, ciklofosfamid, ifosfamid, vinkristin, a nešto rjeđe bleomicin, etopozid, vinblastin, metotreksat.

 

FLEBITIS (upala vena)

Može nastati pri intravenskoj primjeni citostatika kao posljedica kemijskog oštećenja venske stjenke. Rizik nastanka flebitisa može se smanjiti polaganom aplikacijom citostatika, uporabom vena većeg promjera, osobito uporabom centralnih venskih katetera. Mogu ga uzrokovati brojni citostatici, najčešće doksorubicin, vinkristin, vinblastin.

 

EKSTRAVAZACIJA:

Označuje izlazak citostatika iz krvne žile u okolno tkivo, što može rezultirati oštećenjima mišića, živaca, tetiva, katkad i nekrozom, Stupanj oštećenja ovisi o vrsti i količini citostatika, trajanju izloženosti, mjestu primjene.

 

SRČANA TOKSIČNOST:

Najčešće je uzrokovana velikom primljenom dozom antraciklina (doksorubicin, rjeđe epirubicin). Ozbiljnost srčanih poremećaja varira od prolaznih promjena na EKG-u (obično poremećaji ritma) do kardiomiopatije s kongestivnim zatajenjem srca., osobito kad se kumulativna doza doksorubicina približi vrijednosti 450-550 mg/m, odnosno epirubicina 1.000 mg/m. Mogućnost toksičnosti povećava se u bolesnika koji su prethodno zračili prsni koš ili konkomitantno( zajedno) primaju ciklofosfamid. Tijekom ordiniranja potencijalno kardiotoksične kemoterapije, osobito u srčanih bolesnika, potrebno je kontrolirati funkciju srca.

 

PLUĆNA TOKSIČNOST:

Oštećenje pluća uzrokovano citostaticima može se očitovati kliničkom slikom akutnog hipersenzitivnog pneumonitisa, nekardijalnog plućnog edema ili plućne fibroze (uporaba bleomicina).

 

BUBREŽNA TOKSIČNOST:

Najčešće se pojavljuje pri uporabi cisplatine, rjeđe metrotreksata, derivata nitrozoureje. Oštećenja bubrežne funkcije mogu biti različita stupnja, od asimptomatskog, povećanja vrijednosti kreatinina, akutnog zatajivanja bubrega s anurijom sve do ireverzibilnih oštećenja koja zahtijevaju dijalizu.

 

NEUROLOŠKA TOKSIČNOST:

Najčešće nastaje pri uporabi vinkristina, vinblastina, cisplatine. Oni uzrokuju perifernu neuropatiju koja je karakterizirana gubitkom dubinskih tetivnih refleksa, parestezijama, motoričkom slabošću, rjeđe bolovima u području čeljusti. Budući da je neurološka toksičnost kumulativna, prije svake kemoterapije treba definirati neurološki status. Za razliku od vinkristina, nauropatija uzrokovana cisplatinom obično je reverzibilna. Paklitaksel i oksaliplatin često izazivaju senzornu neuropatiju. Ifosfamid može uzrokovati encefalopatiju koja je obično reverzibilna, ali katkad rezultira slabijim pamćenjem ili vrtoglavicom kao trajnim neurološkim nuspojavama. Prokarbazin i asparaginaza mogu uzrokovati simptome vezane uz središnji živčani sustav, uključujući halucinacije i depresiju.

 

OŠTEĆENJE FUNKCIJE SPOLNIH ŽLIJEZDA:

Oštećenja se pojavljuju tjednima, pa i godinama nakon primjene citostatika. Mogu ih uzrokovati mnogi citostatici, ponajprije alkilirajući spojevi, vinblastin i prokarbazin. Stupanj oštećenja ovisi o vrsti citostatika, primljenoj dozi  te o bolesnikovoj dobi. Stariji od 40 godina pokazuju veću sklonost ireverzibilnim (nepovratnim) oštećenjima. U muškaraca može doći do atrofije testisa , oligospermije( pojava kod koje je broj spermija u ejakulatu manji od 20 milijuna u mililitru) ili azospermije ( odsutnost spermija u sjemenoj tekućini ili greška u njihovu stvaranju).te neplodnosti. Vrijednosti testosterona ostaju normalne. Oporavak spermatogeneze (diferencijacija i sazrijevanje spermija u zavijenim kanalićima testisa) može se očekivati jednu do četiri godine nakon završetka liječenja.

U žena slabljenje funkcije ovarija rezultira sniženom razinom estrogena, oštećenjem folikula, amenorejom ( izostanak menstrualnog krvarenja), menopauzalnim tegobama. U dijela bolesnica, osobito mlađih, menstruacijski se ciklus normalizira unutar 6 mjeseci od završetka liječenja.

 

INDUKCIJA SEKUNDARNIH TUMORA:

Zbog relativnonespecifičnog djelovanja, citostatici imaju karcinogeni i teratogeni učinak. Rizik nastanka sekundarnog tumora ovisi o vrsti i dozi citostatika, te o predisponirajućim čimbenicima kod bolesnika (životna dob, imunosupresija, genska sklonost razvoju karcinoma). Karcinogenost citostatika je različita, najizraženija je kod alkilirajućih spojeva, zatim antitumorskih antibiotika, prokarbazina, vepezida.

Među sekundarnim malignomima najčešće se pojavljuje akutna nelimfatična leukemija. Uz primjenu citostatika veže se i pojava nekih solidnih tumora, npr. Karcinoma mokraćnog mjehura nakon terapije ciklofosfamidom, sarkoma kosti nakon primjene alkilirajućih lijekova.

 

IMUNOTERAPIJA U LIJEČENJU RAKA:

Imunoterapija je nova metoda liječenja raka , koja zauzima važno mjesto u liječenju i solidnih i hematoloških tumora. Njena prednost je u selektivnosti te maloj toksičnosti u odnosu na druge terapije. Temelji se na činjenici da imunološke stanice i njihovi produkti (protutijela) mogu prepoznati i uništiti stanice raka.                                                                                            Tumorske stanice , uz funkcionalne i morfološke osobine stanica od kojih su nastale, mogu posjedovati posebne molekule nastale tijekom maligne transformacije. Mnoge su od tih molekula antigenične, što znači da mogu potaknuti imunološku reakciju. Tumorske biljege svrstavamo u dvije skupine. Tumor specifični biljezi (TSB) i tumorima pridruženi biljezi (TPB). TSB su specifični za maligne stanice, dok TPB nalazimo i na normalnim stanicama. Za stvaranje imunološkog odgovora značajniji su TSB jer mogu pobuditi selektivnu imunoreakciju prema tumorskoj stanici.

TPB se nalaze na mnogim tumorskim stanicama koje nemaju TSB, a nose ih i nemaligne stanice u pojedinoj fazi svojega razvoja. Najbolje opisani TPB su onkofetalni biljezi. Njih normalno nalazimo u određenim fazama embrionalnog razvoja, a poslije nestanu ili zaostaju u sasvim malim količinama na normalnim stanicama. Ti su biljezi poznati kao tumorski markeri, te imaju važnu ulogu u dijagnostici tumora i procjeni rezultata liječenja. Tu pripadaju ovi markeri: CEA (karcinoembrionalni antigen), AFP ( alfa-feto protein), βHCG (beta-humani korionski gonadotropin), PSA ( antigen specifičan za prostatu), CA 125 ( karcinomski antigen 125) i CA 15-3 ( karcinomski antigen 15-3).

Imunoterapiju dijelimo na :

AKTIVNA:   Specifična   :    cijepljenje

                 Nespecifična:    BCG

                                        Corynebacterium parvum

                                        Levamisol

                                        Interferoni

                                        Interleukin

PASIVNA: Protutijela

               Stanice    :   TIL

                                  LAK

 Nespecifična aktivna imunoterapija interferonom-alfa i interleukinom-2 najčešće se koristi u liječenju tumora bubrega i malignog melanoma.

Pasivna imunoterapija protutijelima je sve zastupljenija u liječanju tumora. Koristi se standardno u liječenju raka dojke ( trastuzumab), debelog crijeva (bevacizumab, cetuksimab)te limfoma (mabtera).

 

HORMONSKA TERAPIJA:

Glavne prednosti hormonskog liječenja su selektivnost, dobra učinkovitost, mala toksičnost i niska cijena, a nedostatak je ograničenost primjene samo na o hormonu ovisne tumore.Primjena je hormonske terapije najvažnija, a mehanizmi djelovanja najbolje su upoznati u liječenju karcinoma dojke i prostate.

 

HORMONSKA TERAPIJA KARCINOMA DOJKE:

Hormonska je terapija vrlo učinkovit način liječenja hormonski ovisnih karcinoma dojke s ukupnom stopom odgovora od 50 do 60 %. Preduvjet za djelovanje hormona na tumor dojke jest njegova hormonska ovisnost, odnosno postojanje estrogenih i/ili progesteronskih receptora. Zbog toga se svakom karcinomu dojke mora odrediti vrijednost, odnosno koncentracija estrogenih i progesteronskih receptora. Oko 60% karcinoma dojke hormonski je ovisno.  Vezanjem za receptore estrogen potiče staničnu proliferaciju takvih tumora  kada se , u kompleksu s receptorom, veže za DNA. Estrogen, posrednim putem, potiče staničnu proliferaciju uzrokujući povećano oslobađanje čimbenika rasta te smanjeno izlučivanje čimbenika koji koče rast.

Odgovor na hormonsku terapiju najveći je u skupini tumora s pozitivnim estrogenskim i progesteronskim receptorima. Osim toga, vjerojatnost odgovora na hormonsku terapiju raste porastom koncentracije receptora. Hormonska terapija nije indicirana u liječenju karcinoma dojke  koji nije hormonski ovisan. Bolesnice s karcinomom dojke za koji ne znamo je li hormonski ovisan također se liječe hormonskom terapijom. Hormonska ovisnost karcinoma dojke povoljan je prognostički čimbenik.

Postoje 4 osnovne vrste hormonske terapije karcinoma dojke:

-ablativna terapija(ovariektomija, zračenje jajnika, LHRH-agonisti, adrenalektomija, hipofizektomija)

-kompetitivna terapija (antiestrogeni)

-terapija inhibitorima sinteze ( aromatazni inhibitori ili inaktivatori)

-aditivna terapija(gestageni, androgeni, glukokortikoidi, estrogeni u velikim dozama).

 

ABLATIVNA TERAPIJA

 

Ablativna hormonska terapija rabi se kao adjuvantna terapija ( koja se rabi nakon lokalne terapije- kirurške) žena u premenopauzi koje su imale o hormonima ovisan karcinom dojke, te u liječenju metastatskog o hormonima ovisnog karcinoma dojke u premenopauzalnih žena.

-kirurškim  uklanjanjem  jajnika, glavnog izvora estrogena u premenopauzalnih žena, dolazi do izrazitog smanjenja razine estrogena;                                                                                         -zračenje jajnika ima isti uspjeh kao i kirurško uklanjanje, uz napomenu da učinak nakon zračenja nastupa kasnije

-LHRH agonisti sintetički su spojevi koji prvih tjedan dana nakon ordinacije stimuliraju izlučivanje gonadotropina (LH i FSH) , što rezultira povećanjem koncentracije estrogena. Nakon toga dolazi do paradoksalnog učinka i gotovo potpuna prestanka izlučivanja LH i FSH , što je rezultat smanjenja broja receptora za LHRH na hipofizi i desenzitizacije hipofize s posljedičnim smanjenjem razine estrogena. Razina estrogena odgovara onoj nakon kirurške ili radiološke kastracije pa učinak LHRH-agonista nazivamo i kemijskom kastracijom.

LHRH-agonisti rabe se , kao i ostali oblici ablativne terapije, u adjuvantnom liječenju premenopauzalnih žena  koje su imale o hormonima ovisan karcinom dojke, te u liječenju  metastatskog  , o hormonima ovisnog karcinoma dojke u premenopauzalnih žena. Prednost ove terapije nad kirurškom i radijacijskom je reverzibilnost inhibicijskog učinka. Zbog toga u bolesnica, osobito mlađih, nakon prekida liječenja dolazi do normalizacije lučenja hormona i povratka reproduktivne sposobnosti. Zbog izazivanja prolaznog povećanja razine estrogena, dan prije te prvih 10 dana liječenja , bolesnice moraju uzimati antiestrogene( tamoksifen).Najvažniji predstavnici LHRH-agonista su goserelin i leuprolid. LHRH-agonisti apliciraju se subkutano u mjesečnim ili tromjesečnim intervalima. Odlično se podnose. Najvažnije su neželjene nuspojave napadaji vrućice, glavobolja, smanjenje libida, malaksalost.

-adrenalektomija i hipofizektomija oblici su ablativne terapije koji pripadaju prošlosti.

 

KOMPETITIVNA TERAPIJA

 

Ova vrsta terapije temelji se na uporabi antiestrogena čiji je najpoznatiji predstavnik tamoksifen. TAMOKSIFENse natječe sa estradiolom u vezanju za estrogenski receptor u stanicama tumora dojke.Kada se veže za estrogenski receptor u stanici tumora dojke, ne proizvodi estrogenski učinak na stanicu, a istodobno onemogući vezanje estradiola. Ostali važniji mehanizmi su inhibicija čimbenika koji potiču rast te poticanje oslobađanja čimbenika koji inhibiraju rast. Tamoksifen se rabi kao adjuvantna terapija u premenopauzalnih  i postmenopauzalnih žena koje su imale o hormonima ovisan karcinom dojke i u liječenju metastatskih, o hormonima ovisnih karcinoma dojke u premenopauzalnih i postmenopauzalnih žena.                                                                              Tamoksifen se dobro podnosi. Osim djelovanja na karcinom dojke, pozitivni učinci liječenja tamoksifenom jesu smanjenje  razine ukupnog holesterola i očuvanje primjerene gustoće kostiju u žena u menopauzi. Najvažnije neželjene posljedice su napadaji vrućice, povećanje incidencije karcinoma endometrija(2-4 puta), povećanje vjerojatnosti tromboemboličkih incidenata, poremećaji vida, izazivanje edema, bolovi u kostima. Zbog povećanog rizika za nastanak karcinoma endometrija, sve bolesnice na terapiji tamoksifenom redovito mora pregledavati ginekolog.

 

TERAPIJA INHIBITORIMA SINTEZE:

 

U postmenopauzalnih žena najveći dio estrogena ne potječe iz jajnika, nego nastaje pretvorbom iz androstendiona, muškog spolnog hormaona koji se izlučuje u nadbubrežnoj žlijezdi. Aromataza(estrogen sintetaza) gkavni je enzim u toj pretvorbi. U najvećoj se koncentraciji nalazi u masnome tkivu i jetri. Učinak ove skupine lijekova zasniva se na natjecanju s androstendionom za vezno mjesto na aromatazi, što rezultira nemogućnošću sinteze estrogena. Rabe se u liječenju o hormonima ovisnog metastatskog karcinoma dojke žena u postmenopauzi te kao adjuvantna terapija u postmenopauzalnih žena koje su imale o hormonima ovisan karcinom dojke.

Razlikujemo dvije podskupine ovih lijekova:

Nesteroidni inhibitori aromataze-reakcija inhibitora s aromatazom je reverzibilna, nekovalentna te ih androgeni mogu istisnuti s mjesta vezanja.Najvažniji predstavnici su : anastrozol i letrozol. Oba se lijeka dobro podnose, neželjene se posljedice malokad javljaju i obočno su blagog intenziteta. Nemaju androgeni učinak. Najvažnije neželjene posljedice terapije ovim lijekovima su: mučnina, malaksalost, napadaji vrućine, bolovi u kostima, mišićima, periferni edemi, porast tjelesne mase, glavobolja i osteoporoza( češći prijelomi kostiju).

Steroidni inhibitori aromataze-Za aktivno mjesto na enzimu aromatazi vežu se kovalentnom vezom te uzrokuju njegovu ireverzibilnu inaktivaciju. Najvažniji je predstavnik eksemestan. Također se dobro podnosi, neželjene posljedice su vrućice, mučnina, malaksalost, pojačano znojenje, periferni edemi, porast tjelesne temperature, glavobolja.Rijetko se jave androgeni učinci poput pojačane dlakavosti, akni. Uzrokuje sniženje razine ukupnog holesterola, HDL-holesterola i triglicerida. Utjecaj eksemestana na resorpciju kostiju još nije definiran.

 

ADITIVNA TERAPIJA

 

Danas se uglavnom koriste gestageni. Njegovi učinci su:

-smanjeno oslobađanje LH i FSH , što rezultira smanjenjem sinteze estrogena

-potiču pretvorbu estradiola u manje aktivni estriol

-posredno smanjuju količinu estrogena inhibirajući hipofiznu ACTH-sekreciju, što rezultira smanjenjem stvaranja androgenih prethodnika u nadbubrežnoj žlijezdi.

Upotrebljavaju se u liječenju metastatskog, hormonski ovisnog karcinoma dojke nakon neuspjelih liječenja antiestrogenima i inhibitorima aromataze.

Neželjene posljedice ove terapije su:povećan tek i porast tjelesne mase, edemi, povećanje incidencije tromboemboličkih incidenata, supresija produkcije steroida u nadbubrežnoj žlijezdi. Povećanje teka i tjelesne mase su razlozi zbog kojih se gestageni ordiniraju kahektičnim bolesnicama.

 

HORMONSKA TERAPIJA KARCINOMA PROSTATE:

 

Hormonska terapija je najučinkovitiji oblik liječenja uznapredovalog karcinoma prostate. Učinak androgena je ključan za rast i funkciju normalne prostate. No, anandrogeni su važan čimbenik kontrole rasta karcinoma prostate jer čak oko 80% karcinoma prostate zadrži receptore za androgene u svojim stanicama. Zbog toga se hormonska terapija karcinoma prostate zasniva na sniženju razine androgena u cirkulaciji, odnosno na blokadi njihova biološkog djelovanja.

80% bolesnika s karcinomom prostate ima subjektivni odgovor na hormonsku terapiju(smanje je simptoma), dok se objektivni odgovor (kompletna ili parcijalna regresija, stabilna bolest) postiže kod 60% bolesnika. Prosječno trajanje odgovora na hormonsku terapiju je 12-18 mjeseci. Nakon neuspjeha prve linije hormonske terapije, druga linija ima male izglede za uspjeh.

Najvažniji oblici hormonske terapije karcinoma prostate su:

 

-BILATERALNA ORHIDEKTOMIJA(OBOSTRANO KIRURŠKO ODSTRANJENJE TESTISA):

 

budući da se 95% testosterona proizvodi u testisu, ovaj zahvat rezultira izrazitim padom razine testosterona . Na žalost , mnogo se manji učinak vidi na najvažnijem pokazatelju androgenog učinka, intraprostatičnom DHT-u (dihidrotestosteron)

Odgovor tumora na kastraciju veoma je brz, često unutar 24 sata, što se očituje znatnim sniženjem intenziteta bolova u slučaju koštanih presadnica, smanjenjem dizuričnih tegoba zbog smanjenja veličine tumora i sl.. Najvažnije neželjene posljedice ovog zahvata jesu impotencija, gubitak libida, napadaji crvenila.

 

ANTIANDROGENI:

 

 glavni mehanizam kojim antiandrogeni ostvaruju antitumorski učinak jest natjecanje s testosteronom i dihidrotestosteronom za vezanje na androgene receptore u stanicama karcinoma prostate.

Razlikujemo dvije skupine ovih lijekova:

-steroidni:ciproteron-acetat

-nesteroidni:flutamid i bikalutamid

-Ciproteron-acetat(Androcur), osim na blokiranju androgenih receptora, svoje djelovanje zasniva i na progesteronskom učinku time što preko negativne povratne sprege  izaziva sniženje razine testosterona i adrenalnih steroida.Neželjene posljedice su oštećenje jetre, povećanje incidencije tromboembolije, smanjenje libida i potencije, ginekomastija(povećanje muških grudi), umor, mučnina, proljev, slabija tolerancija ugljikohidrata.

-Flutamid se kompetitivno(natjecateljski) veže za androgene receptore.Osim toga on inhibira učinak androgena preko negativne povratne sprege na hipofizu, što rezultira porastom razine LH, a time i porastom razine testosterona. Zbog toga flutamid ne uzrokuje gubitak potencije i kardiovaskularne komplikacije. Neželjene posljedice terapije flutamidom su mučnina, proljev, povraćanje, ginekomastija, rjeđe oštećenje jetre.

 

LHRH-AGONISTI:

 

to su sintetički spojevi koji su biokemijskom strukturom veoma slični prirodnom LHRH-u. Njegovim djelovanjem dolazi do prolaznog porasta razine gonadotropina u krvi, osobito LH, a time i do porasta razine testosterona ( flare fenomen),nakon čega slijedi gotovo potpuni prestanak lučenja LH, što uzrokuje sniženje razine testosterona na kastracijsku razinu, obično unutar 2-3 tjedna. Za razliku od kirurške, ova kemijska kastracija je potencijalno reverzibila, što je osobito važno kada bolesnik ne odgovori na terapiju.

Na početku liječenja, zbog povišene razine testosterona, mogu nastati pojačani bolovi u kostima, te pogoršane dizurične tegobe. Zbog toga se prva 3 tjedna perapije uvode antiandrogeni. Nakon toga razdoblja neželjene posljedice terapije nastaju zbog snižene razine testosterona: napadaji vrućice, impotencija, gubitak libida.

 

POTPUNA ANDROGENSKA BLOKADA:

 

Za postizanje optimalnog terapijskog učinka potrebno je od početka blokirati djelovanje svih androgena ( iz testisa i nadbubrežnih žlijezda). Budući da je ovaj terapijski pristup pokazao prednost premaliječenju samo jednim oblikom hormonskog liječenja, danas uobičajena istodobna primjena dvaju oblika hormonskog liječenja  koji imaju različit mehanizam djelovanja, a u svrhu postizanja potpune androgenske blokage: obostrana orhidektomija + antiandrogen ili kombinacija terapije LHRH-agonista i antiandrogena.

 

HORMONSKA TERAPIJA KARCINOMA MATERNICE:

 

Gestageni, kao hormonska terapija karcinoma maternice, primjenjuju se u liječenju bolesnica s uznapredovalim karcinomom maternice.Obično se upotrebljava  medroksiprogesteron  i megastrol-acetat.

Oko 15-30 bolesnica odgovori na hormonsku terapiju.Te bolesnice imaju znatno bolje preživljavanje. Odgovor na hormonsku terapiju povezan je s prisutnošću i razinom progesteronskih i estrogenskih receptora, te sa stupnjem diferencijacije karcinoma.

 

UČESTALOST

 

Danas se u svijetu , pa tako i u Hrvatskoj, bilježi stalna stopa  porasta obolijevanja od raka. U Hrvatskoj je rak treća bolest po broju oboljelih, a druga po broju smrtnosti (nakon kardiovaskularnih oboljenja). U usporedbi sa rezultatima iz 90-ih registrira se porast od 15-20 %. Na četvrtom smo mjestu po smrtnosti od raka u Europi, na drugom po smrtnosti od raka pluća. U Hrvatskoj godišnje  od raka oboli oko 21000 ljudi , umre oko 12000 (preko 30 ljudi dnevno), a 130.000 ih živi sa dijagnozom raka. Prema statistici godišnje u svijetu umre oko 7 miliona ljudi od raka, a smatra se da će ovakvim trendom do 2030. u svijetu biti oko 20-26 miliona novooboljelih na godinu, a da će ih 13-17 miliona na godinu umrijeti. Za dvadesetak godina 75 miliona  ljudi će živjeti s rakom koji im je dijagnosticiran u  prethodnih 5 godina.

Kakva je situacija u Hrvatskoj ?

Podaci za Hrvatsku za  2007.g.  iz Registra za rak HZJZ     :

   Novodijagnosticirani i umrli od raka 2007.

Ukupan broj novodijagnosticiranih bolesnika s invazivnim rakom (šifre C00-C97 MKB, bez raka kože - š. C44) bio je 20 484 i to 10 947 muškaraca i 9 537 žena. Stopa incidencije je iznosila 461,6/100 000; 512,5/100 000 za muškarce i 414,4/100 000 za žene. Odnos M:Ž je 53:47.

U Hrvatskoj je 2007. godine od raka umrlo 12 682 osoba, 7 507 muškaraca i 5 175 žena. Stope mortaliteta bile  su  285,8/100 000;  odnosno  351,5/100 000 (M) i 224,9/100 000 (Ž). Odnos M:Ž je 59:41, što i nadalje odražava visoki letalitet od raka traheje, bronha i pluća, vodećeg sijela raka u muškaraca.

 

Vodeća sijela raka u Hrvatskoj za  2007. godinu

Pet najčešćih sijela raka čine ukupno 55% novih slučajeva raka u muškaraca: traheja, bronh i pluća (20%), prostata (14%), kolon (8%), rektum, rektosigma i anus (7%) i mokraćni mjehur (6 %). Pet najčešćih sijela raka u žena: dojka (27%), kolon (7%), tijelo maternice (6%), traheja, bronh i pluća (6%) i rektum, rektosigma i anus (6%) čine 52% novih slučajeva raka u žena.

 

 

 

 

INCIDENCIJA RAKA PREMA ŽUPANIJAMA

INCIDENCIJA RAKA PREMA ŽUPANIJAMA,

DOBNO-STANDARDIZIRANE STOPE U 2007. GODINI - ŽENE*

CANCER INCIDENCE BY COUNTY,

AGE-STANDARDIZED RATES, CROATIA 2007, FEMALES*

 

 

INCIDENCIJA RAKA PREMA ŽUPANIJAMA,

DOBNO-STANDARDIZIRANE STOPE U 2007. GODINI - MUŠKI*

CANCER INCIDENCE BY COUNTY, AGE-STANDARDIZED RATES,

CROATIA 2007, MALES*

 

 

 

Eurovita logo

Swiss GmbH Switzerland

Za više informacija ili savjet nazovite dr. HEDER:

Switzerland: 022.5481.191, Hrvatska: 01.6187.113, Slovenia: 059.018.043, Macedonia: 023.222.484, Srbija: 011.4140.540, BiH: 039.711.251,

Crna Gora: 020.272.270, e-mail: info@eurovita.ch